ENAP HL TBL 10/12,5MG N60

Retseptiravim

7,19 €


Piirhind €4.2

Haigekassa 50% soodustusega €3.055

Haigekassa 75% soodustusega €2.7775

Haigekassa 90% soodustusega €2.611

Haigekassa 100% soodustusega -


Ava ravimi infoleht

Toimeaine / Koostis
Enalaprilum Hydrochlorothiazidum
Toimeaine kogus
10 MG
Ravimivorm / pakend
TBL
Kogus pakendis
60N

ATC Kood:
C09BA02
INN:
Enalaprilum + Hydrochlorothiazidum
Preparaadi Farmakoterapeutiline grupp:
KONVERTEERIVA ENSÜÜMI INHIBIITORITE JA DIUREETIKUMIDE KOMBINATSIOONID

1. ENAP-H, tabletid
ENAP-HL, tabletid
ENAP-HL 20, tabletid

2. Enap-H tablett sisaldab 10 mg enalapriilmaleaati ja 25 mg hüdroklorotiasiidi.
Enap-HL tablett sisaldab 10 mg enalapriilmaleaati ja 12,5 mg hüdroklorotiasiidi.
Enap-HL 20 tablett sisaldab 20 mg enalapriilmaleaati ja 12,5 mg hüdroklorotiasiidi.
INN. Enalaprilum, hydrochlorothiazidum.
Abiained vt 6.1.

3. Tablett.
Enap-H: tabletid on kollased, ümara kujuga, tableti ühel küljel on poolitusvagu.
Enap-HL: tabletid on valged, ümara kujuga, tableti ühel küljel on poolitusvagu.
Enap-HL 20: tabletid on valged, ümara kujuga, tableti ühel küljel on poolitusvagu.

4.1 Näidustused
Arteriaalne hüpertensioon, kui enalapriili või hüdroklorotiasiidi monoteraapia ei ole küllaldase
toimega.

4.2 Annustamine ja manustamisviis
Hüpertensiooni ravi ei alustata kunagi kombinatsioonpreparaadiga. Esmalt tehakse kindlaks kombinatsioonraviskeemi üksikkomponentide optimaalsed annused. Annused tuleb kohandada alati
vastavalt konkreetse patsiendi vajadustele.
Tavaline annus on 1...2 tabletti 1 kord ööpäevas. Tabletid tuleb alla neelata tervelt, söögi ajal või pärast sööki, koos vedelikuga. Tablette tuleb võtta regulaarselt, eelistatavalt hommikuti ning iga päev
ühel ja samal kellaajal. Kui ühe annuse võtmine jääb vahele, tuleks see manustada niipea, kui see meenub, kuid juhul kui järgmise annuse manustamiseni on jäänud ainult mõned tunnid, tuleks see
annus vahele jätta. Annust ei tohi mitte kunagi kahekordistada!
Enamikule patsientidest on 20 mg (erandjuhtudel 40 mg) enalapriili või 50 mg hüdroklorotiasiidi küllaldane ööpäevane annus, seetõttu ei ole soovitatav manustada rohkem kui kaks Enap-H, Enap-HL
või Enap-HL 20 tabletti ööpäevas. Kui küllaldast ravitulemust selle annusega ei saavutata, on soovitatav määrata patsiendile lisaks kolmas ravim või muuta raviskeemi.
Patsientidel, kes juba saavad diureetikume, tuleb vähemalt kolm päeva enne Enap-H, Enap-HL või Enap-HL 20 ravi alustamist diureetikumravi katkestada või diureetikumi annuseid vähendada, et hoida
ära vererõhu väga järsku langust. Enne ravi alustamist tuleb jälgida neerufunktsiooni.
Ravi kestus ei ole piiratud.
Annused neerukahjustuse korral. Patsientidel, kellel kreatiniini kliirens on üle 0,5 ml/s või vereseerumi kreatiniini tase alla 265 µmol/l (3 mg/100 ml), võib Enap-H, Enap-HL ja Enap-HL 20
tablette manustada tavalistes annustes.
Eakad. Kliinilistes uuringutes oli koos manustatava enalapriilmaleaadi ja hüdroklorotiasiidi toime ning talutavus eakatel ja noorematel hüpertensioonihaigetel sarnane.
Lapsed. Ravimi ohutust ja efektiivsust lastel ei ole kindlaks tehtud.

4.3 Vastunäidustused
Ülitundlikkus ravimi toimeaine, abiainete või sulfoonamiidide suhtes, anamneesis angioödeem (angioneurootiline turse, mis on tekkinud teiste angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorite
kasutamisel, pärilik angioödeem või seletamatutel põhjustel tekkinud angioneurootiline turse), raske neerufunktsiooni häire (kreatiniini kliirens alla 0,5 ml/s või seerumi kreatiniini tase üle 265 µmol/L (3
mg/100 ml), neerutransplantatsioonijärgne seisund, raske maksafunktsiooni kahjustus, primaarne hüperaldosteronism, rasedus ja imetamine.

4.4 Hoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel
Raske südamepuudulikkusega ja hüponatreemiaga, raske neerupuudulikkusega, hüpertensiooni või vasaku vatsakese düsfunktsiooniga patsientidel ning eriti diureetikumravist, soolavabast dieedist,
kõhulahtisusest, oksendamisest või hemodialüüsist tingitud hüpovoleemiaga patsientidel võib esimese Enap-H, Enap-HL või Enap-HL 20 tableti manustamise järel tekkida hüpotensioon koos kõigi selle
kliiniliste tagajärgedega.
Esimese annuse manustamise järel tekkiv hüpotensioon ning selle raskemad tagajärjed on harvaesinevad ja iseloomult ajutised. Neid nähte on võimalik vähendada, kui enne Enap-H, Enap-HL
või Enap-HL 20 ravi alustamist katkestatakse diureetikumravi (kui võimalik).
Hüpotensiooni tekkimisel tuleb patsient paigutada madala peaalusega asemele lamama. Vajadusel korrigeeritakse vereplasma mahtu – selleks tehakse intravenoosne infusioon füsioloogilise NaCl
lahusega. Ajutine hüpotensioon ei ole vastunäidustuseks edasisele ravile. Vererõhu ja plasmamahu korrigeerimise järgselt taluvad patsiendid järgnevaid annuseid üldiselt hästi.
Ettevaatus on vajalik halvenenud neerufunktsiooniga patsientide (kreatiniini kliirens 0,5...1,3 ml/s) ravimisel. Hüdroklorotiasiidi kasutavatel patsientidel võib tekkida asoteemia. Mõnedel
neerufunktsiooni kahjustusega patsientidel võib esineda ravimi kuhjumisest tingitud nähte. Seetõttu tuleb alati enne ravi alustamist ning ravi ajal jälgida neerufunktsiooni. Vajadusel muudetakse
raviskeemi, minnes üle madalama hüdroklorotiasiidi sisaldusega preparaadi (Enap-HL või Enap-HL 20) kasutamisele või lõpetades kombinatsioonravi enalapriili ja hüdroklorotiasiidiga täiesti.
Enap-H, Enap-HL ja Enap-HL 20 kasutamist tuleks vältida neeruarterite bilateraalse stenoosiga või üksiku neeru korral ainsa neeru arteri stenoosiga patsientidel, kuna see ravi võib põhjustada
neerufunktsiooni halvenemist või isegi ägedat neerupuudulikkust (enalapriili tõttu). Seetõttu tuleb alati enne ravi alustamist ja ravi ajal jälgida neerufunktsiooni.
Renovaskulaarset hüpertensiooni tohivad ravida ainult selles valdkonnas kogenud spetsialistid.
Ettevaatus on vajalik ka raske südame isheemiatõvega, raskekujulise tserebrovaskulaarse haigusega, raske aordistenoosi või vasaku vatsakese väljutusava stenoosiga, generaliseerunud ateroskleroosiga
või eakate patsientide ravimisel, kuna neil esineb suurem oht hüpotensiooni tekkeks ning südame, peaaju ja neerude verevarustuse halvenemiseks.
Ravi ajal tuleb regulaarselt kontrollida elektrolüütide taset, nii et oleks võimalik õigeaegselt avastada elektrolüütide tasakaalu häired ning rakendada vastavaid korrigeerivaid meetmeid. Elektrolüütide
taseme hindamine on obligatoorne patsientidel, kellel esineb pikaajaliselt raske kõhulahtisus, pikaajaline oksendamine, aga ka nendel, kes saavad infusioonravi.
Enap-H, Enap-HL või Enap-HL 20 ravi saavaid patsiente tuleb jälgida elektrolüütide tasakaaluhäirete kliinilise sümptomaatika suhtes (näiteks suukuivus, janu, nõrkus, unisus, segasus, letargia, rahutus,
lihasvalud ja -krambid (eriti säärtes), hüpotensioon, tahhükardia, oliguuria ja seedetrakti häired (iiveldus, oksendamine)).
Enap-H, Enap-HL ja Enap-HL 20 tablette tuleb ettevaatusega kasutada maksakahjustuse või progresseeruva maksahaigusega patsientidel, kuna hüdroklorotiasiid võib põhjustada maksakoomat
juba minimaalsete elektrolüütide tasakaalu häirete korral.
Kuna ravi ajal Enap-H, Enap-HL ja Enap-HL 20 tablettidega suureneb hüdroklorotiasiidi kasutamise tõttu magneesiumi ning väheneb kaltsiumi eritumine uriiniga, võivad tekkida hüpomagneseemia ja
mõnikord kerge hüperkaltseemia. Kaltsiumi vereseerumitaseme märkimisväärne tõus võib olla varjatud hüperparatüreoidismi tunnuseks.
Hüdroklorotiasiidi toimete tõttu võib mõnedel patsientidel tekkida hüperurikeemia või ägeneda podagra. Kui seerumi uraaditase on kõrgenenud, tuleb ravi katkestada. Ravi võib jätkata, kui
kusihappe tase on normaliseerunud – seda tuleb vastavate laborianalüüside abil jälgida.
Ettevaatlik tuleb olla kõigi patsientide puhul, kes saavad ravi suukaudsete diabeediravimite või insuliiniga, kuna hüdroklorotiasiid võib nende toimet nõrgendada, enalapriil aga tugevdada. Seetõttu
tuleb diabeediga patsiente tavalisest sagedamini jälgida ning vajalikuks võib osutuda ka diabeediravimite annustamisskeemi korrigeerimine.
Kui ravi käigus tekib näo ja kaela angioneurootiline turse, piisab tavaliselt ravimi kasutamise katkestamisest ning antihistamiinide manustamisest. Raskematel juhtudel (keele-, glottise- ja kõriturse
korral) kasutatakse angioneurootilise turse raviks adrenaliini ning vabad hingamisteed säilitatakse vajadusel intubatsiooni või larüngotoomia abil.
Sümpatektoomia järgselt võib Enap-H, Enap-HL ja Enap-HL 20 toime tugevneda.
Suurema anafülaktiliste reaktsioonide riski tõttu ei tohi Enap-H, Enap-HL ja Enap-HL 20 manustada patsientidele, kellel hemodialüüsi tegemisel kasutatakse polüakrüülonitriilmembraane; patsientidele,
kellel tehakse afereesi dekstraansulfaatide kasutamisega ning vahetult pärast desensibilisatsiooni herilas- või mesilasmürgiga.
Enap-H, Enap-HL või Enap-HL 20 ravi käigus võivad ülitundlikkusreaktsioonid tekkida nii neil patsientidel, kellel on varem allergiat ja astmat esinenud, kui ka neil, kellel selliseid probleeme
anamneesis ei ole. Esinenud on ka süsteemse erütematoosse luupuse ägenemist.
Ravi ajal AKE inhibiitoritega on harvadel juhtudel tekkinud äge maksakahjustus, millega kaasnes kolestaatiline ikterus, fulminantne maksanekroos ja mille korral esines (kuigi harva) ka letaalset lõpet.
Selle sündroomi põhjused ei ole lõplikult välja selgitatud. Kui ravi ajal tekivad ikterus ja maksaensüümide aktiivsuse tõus, tuleb ravi viivitamatult katkestada, patsienti hoolikalt jälgida ja
vajadusel vastavalt ravida.
Ettevaatus on vajalik juhul, kui patsient kasutab sulfoonamiide või sulfonüüluurea rühma diabeediravimeid (võimalik ristuv ülitundlikkus).
Kirjanduses on teateid ka neutropeenia ja agranulotsütoosi juhtude kohta, mille puhul pole võimalik välistada põhjusliku seose esinemist enalapriili kasutamisega. Ravi ajal tuleb regulaarselt määrata
leukotsüütide arvu; eriti oluline on see sidekoe- ja neeruhaigustega patsientidel.
Pärast ulatuslikku operatsiooni ning neil patsientidel, kes on saanud anesteesia ajal potentsiaalse hüpotensiivse toimega aineid, võib enalapriil sekundaarselt kompensatoorsele reniini vabanemisele
blokeerida angiotensiin II moodustumist. Kui arsti arvates on hüpotensioon põhjuseks eelkirjeldatud mehhanism, on seda võimalik korrigeerida tsirkuleeriva mahu suurendamise abil.
Ravi ajal tuleb regulaarselt jälgida vereseerumi elektrolüütide, glükoosi, uurea ja kreatiniini taset, transaminaaside aktiivsust ning uriini valgusisaldust.
Enap-H, Enap-HL ja Enap-HL 20 ei ole lastel kasutatud.
See ravimpreparaat sisaldab laktoosi. Patsiendid, kellel on harva esinev pärilik galaktoosi talumatus, Lapp’i laktaasi vaegus või glükoosi-galaktoosi imendumishäire ei tohiks seda ravimit võtta.

4.5 Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed
Enap-H, Enap-HL või Enap-HL 20 samaaegsel kasutamisel koos teiste antihüpertensiivsete ravimite, barbituraatide, tritsükliliste antidepressantide, fenotiasiinide ja narkootiliste ainetega, aga ka
samaaegsel alkoholi tarvitamisel tugevneb nende ravimite hüpertensioonivastane toime.
Valuvaigistid ja mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, suurem soolasisaldus toidus ning samaaegne kolestüramiini või kolestipooli kasutamine nõrgendab Enap-H, Enap-HL ja Enap-HL 20
toimet.
Kui Enap-H, Enap-HL või Enap-HL 20 kasutatakse samaaegselt liitiumiga, võib see viia liitiumimürgistuse tekkeni, kuna nii hüdroklorotiasiid kui enalapriil vähendavad liitiumi eritumist.
Ravi ajal tuleb jälgida liitiumi kontsentratsiooni vereseerumis ning annuseid vastavalt vajadusele kohandada. Kui võimalik, tuleks Enap-H, Enap-HL ja Enap-HL 20 samaaegset kasutamist liitiumiga
vältida.
Enap-H, Enap-HL ja Enap-HL 20 kasutamine samaaegselt mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega ja valuvaigistitega võib vähendada enalapriili efektiivsust ning suurendada neerufunktsiooni
halvenemise riski ja/või südamepuudulikkuse tekkeriski (inhibeeriva toime tõttu prostaglandiinide sünteesile). Mõnedel patsientidel võib Enap-H, Enap-HL või Enap-HL 20 ja mittesteroidsete
põletikuvastaste ravimite samaaegse kasutamise tagajärjel nõrgeneda ka hüdroklorotiasiidi diureetiline ja hüpertensioonivastane toime. Seetõttu tuleb sellist ravikombinatsiooni saavaid patsiente hoolikamalt
jälgida. Kombineeritud ravi koos kaaliumi säästvate diureetikumide (spironolaktooni, amiloriidi, triamtereeni) või kaaliumi sisaldavate toidulisandite kasutamine võib põhjustada hüperkaleemiat.
Samaaegsel kasutamisel koos allopurinooli, tsütostaatikumide, immuundepressantide või süsteemsete kortikosteroididega võib tekkida leukopeenia, aneemia või pantsütopeenia, seetõttu tuleb kontrollida
patsiendi hemogrammi.
Kirjanduses on kirjeldused kahest neerutransplantatsiooni läbinud patsiendist, kellele manustati samaaegselt enalapriili ja tsüklosporiini ning kellel tekkis transplantatsioonijärgselt äge
neerupuudulikkus. Oletatavalt on selle tekkepõhjuseks tsüklosporiinist põhjustatud verevoolu vähenemine neerudes ja enalapriili põhjustatud glomerulaarfiltratsiooni vähenemine. Seetõttu on
enalapriili ja tsüklosporiini samaaegsel kasutamisel soovitatav olla ettevaatlik.
Sulfoonamiide või sulfonüüluurea rühma diabeediravimite samaaegsel kasutamisel on võimalik ülitundlikkusreaktsioonide teke (võimaliku ristuva ülitundlikkuse tõttu).
Ettevaatlik peab olema samaaegsel digitaalise kasutamisel. Võimalik hüdroklorotiasiidi põhjustatud hüpovoleemia, hüpokaleemia ja hüpomagneseemia võivad tugevdada digitaalise toksilisi toimeid.
Samaaegne kortikosteroidide manustamine tugevdab hüpokaleemia tekkeriski.
Kui Enap-H, Enap-HL või Enap-HL 20 kasutatakse samaaegselt teofülliiniga, võib enalapriil lühendada teofülliini poolväärtusaga.
Enap-H, Enap-HL või Enap-HL 20 samaaegsel kasutamisel koos tsimetidiiniga võib pikeneda enalapriili poolväärtusaeg. Hüpotensiooni tekkerisk on suurem üldanesteesia ajal või mittedepolariseerivate
lihaslõõgastite (nt. tubokurariini) kasutamisel.
Enap-H, Enap-HL ja Enap-HL 20 ravi tuleb katkestada paratüreoidnäärme funktsiooni hindamise ajaks.
Antatsiidid: indutseerivad ACE inhibiitorite bioaktiivsuse vähenemist.
Pressoramiinid (nt adrenaliin): võimalik vähenenud vastus pressoramiinidele, mis siiski ei takista nende kasutamist.

4.6 Rasedus ja imetamine
Rasedus. Enap-H, Enap-HL ja Enap-HL 20 on vastunäidustatud raseduse ajal (eriti teisel ja kolmandal trimestril) ning rinnaga toitmise perioodil.
Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorite kasutamine raseduse ajal võib põhjustada loote kahjustust või isegi tema surma. Rasedatel naistel täheldati amnioniõõne vedeliku vähesust
(oligohüdramnioni), mille tagajärjena võivad lootel tekkida jäsemete kahjustused (kontraktuurid) ning koljudeformatsioonid. Vastsündinutel, kelle emad kasutasid angiotensiini konverteeriva ensüümi
inhibiitoreid raseduse teise ja kolmanda trimestri ajal, täheldati hüpotensiooni, neerupuudulikkust, hüperkaleemiat ja/või kolju hüpoplaasiat. Seetõttu ei ole naistel, kes planeerivad rasestumist,
soovitatav Enap-H, Enap-HL ega Enap-HL 20 kasutada. Need naised, kes rasestuvad Enap-H, Enap-HL või Enap-HL 20 ravi ajal, peaksid oma arstiga niipea kui võimalik edasise ravi osas konsulteerima,
sest rasedusaegne hüpertensioon kätkeb endas ohtu nii emale kui lootele. Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorite kasutamise tõttu raseduse varajasel perioodil ei ole vaja soovitud rasedust
katkestada, kuna need ravimid ei ole teratogeensed varajase organogeneesi perioodil.
Imetamine. Enalapriil, enalaprilaat ja hüdroklorotiasiid erituvad inimese rinnapiima, seega ei ole imetavatel emadel ravi ajal rinnaga toitmine soovitatav. Kui rinnaga toitmist ei ole võimalik
katkestada, tuleb hoolikalt jälgida imiku vererõhu väärtust, seerumi elektrolüütide taset ning neerufunktsiooni.

4.7 Toime reaktsioonikiirusele
Reeglina ei mõjuta Enap-H, Enap-HL ja Enap-HL 20 patsiendi võimekust autot juhtida või masinatega töötada. Üksikutel patsientidel võib ravim põhjustada hüpotensiooni ja pearinglust, seda eriti ravi
alguses, ning seeläbi halvendad ka patsiendi võimet autot juhtida või masinatega töötada. Patsiente tuleks hoiatada, et nad ravi alustamisel ei juhiks mootorsõidukeid, ei töötaks liikuvate
mehhanismidega ega sooritaks teisi kõrgendatud tähelepanu nõudvaid tegevusi seni, kuni organismi reaktsioon ravile on selgunud.

4.8 Kõrvaltoimed
Kõrvaltoimed on tavaliselt kergekujulised ja ajutised ning ravimi kasutamise katkestamist reeglina ei tingi. Tekkida võivad järgnevad kõrvaltoimed: ebaproduktiivne köha, katarrinähud, pearinglus,
vertiigo, peavalu, väsimus, nõrkus ja lihaskrambid; harvem hüpotensioon, ortostaatiline hüpotensioon, oksendamine, kõhulahtisus, nahalööve, valgustundlikkus ja harva angioneurootiline ödeem, aneemia,
trombotsütopeenia, leukopeenia ja agranulotsütoos, maksa, pankrease või neerude düsfunktsioon ning podagra ägenemine.
Kõrvaltoimed organsüsteemide kaupa:
- Organism tervikuna: nõrkus, anafülaktoidsed ja ülitundlikkusreaktsioonid (angioödeem, purpur, valgustundlikkus, nõgestõbi, nekrotiseeriv angiit, palavik, respiratoorne distress, sh. pneumoniit ja
kopsuturse, anafülaktiline reaktsioon).
- Südame ja vereringe kõrvaltoimed: palpitatsioonid, mitmesugused südamerütmi häired, hüpotensioon, ortostaatiline hüpotensioon, südameseiskus, südameinfarkt, ajuvereringe insult,
stenokardia, Raynaud’ sündroom.
- Seedetrakti häired: suukuivus, glossiit, stomatiit, süljenäärmete põletik, isutus, iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus, kõhukinnisus, valu epigastriumis, kõhukrambid, iileus, pankreatiit,
maksakahjustus, hepatiit, ikterus, veriroe.
- Hingamisorganite kõrvaltoimed: riniit, sinusiit, farüngiit, häälekähedus, bronhospasm, astma, pneumoonia, kopsuinfiltraadid, eosinofiilne pneumoniit, kopsu embolism, kopsuinfarkt, kopsuturse.
- Kuse- ja suguorganite kõrvaltoimed: oliguuria, valu küljes, günekomastia, impotentsus, neerupuudulikkus, neerude düsfunktsioon, interstitsiaalne nefriit.
- Nahk: nõgestõbi, pruritus, naha punetus, higistamine, pemfigus, eksfoliatiivne dermatiit, epidermise toksiline nekrolüüs, multiformne erüteem, Stevens-Johnsoni sündroom, vöötohatis,
alopeetsia, valgustundlikkus.
- Meeleorganid: nägemise hägustumine, maitsmishäired, haistmishäired, tinnitus, konjunktiviit, konjunktiivide kuivus, suurenenud pisaravoolus, ksantopsia.
- Neuroloogilised/psühhiaatrilised kõrvaltoimed: depressioon, segasus, ataksia, somnolentsus, unetus, närvilisus, perifeersed neuropaatiad (näit paresteesia, düsesteesia).
- Laborianalüüside hälbed: hüpokaleemia, hüperkaleemia, hüpomagneseemia, hüperkaltseemia, hüponatreemia, hüpokloreemiline alkaloos, hüperglükeemia, glükosuuria, hüperurikeemia,
hüperkolesteroleemia, hüpertriglütserideemia, maksaensüümide aktiivsuse tõus, hüperbilirubineemia, leukotsütoos, eosinofiilia, neutropeenia, leukopeenia, agranulotsütoos, aneemia, hüpoglobineemia,
pantsütopeenia.
- Teised kõrvaltoimed: kirjanduses on teateid erütematoosse luupuse taolise sündroomi kohta (sümptomaatika: kehatemperatuuri tõus, müalgia, artralgia, serosiit, vaskuliit, erütrotsüütide
settereaktsiooni kiirenemine, leukotsütoos, eosinofiilia, valgusülitundlikkus, nahalööve, positiivne ANA-tiiter).

4.9 Üleannustamine
Üleannustamise peamiseks sümptomiks on hüpotensioon. Tavaliselt piisab, kui patsient panna madala peaalusega asemele lamama; raskematel juhtudel võib teha infusiooni füsioloogilise naatriumkloriidi
lahusega.
Intoksikatsiooni sagedasemateks nähtudeks on diureesi suurenemine, raske hüpotensioon koos bradükardia või südame teiste rütmihäiretega, krambid, pareesid, paralüütiline iileus, teadvushäired
(ka kooma), neerupuudulikkus, seerumi elektrolüüditaseme langus ja happe-alustasakaalu häired.
Suure koguse tablettide sissevõtmisel on soovitatav teha maoloputus ning manustada aktiveeritud sütt ja lahtisteid. Ravi on sümptomaatiline. Hüpotensiooni raviks kasutatakse füsioloogilise
naatriumkloriidilahuse infusiooni. Jälgima peab patsiendi vererõhku, pulsisagedust, hingamist, uurea, kreatiniini ja elektrolüütide taset vereseerumis ning diureesi.
Raskematel juhtudel tuleb enalapriili ja/või enalaprilaadi toksiliste annuste vereringest eemaldamiseks rakendada hemodialüüsi.

5.1 Farmakodünaamilised omadused

Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid ja diureetikumid,

ATC-kood: C09BA02.

Enap-H, Enap-HL ja Enap-HL 20 on kombinatsioonpreparaadid, mis sisaldavad toimeainetena AKE inhibiitorit enalapriilmaleaati ja diureetikumi hüdroklorotiasiidi.
Enalapriil on angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitor. Organismis muundub enalapriil kiiresti tugeva AKE inhibeeriva toimega enalaprilaadiks.
Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibeerimise peamisteks tulemusteks on: angiotensiin II ja aldosterooni kontsentratsiooni vähenemine tsirkuleerivas veres, kudede angiotensiin II aktiivsuse
pärssimine, reniini vabanemise suurenemine, vasodepressoorse kallikreiin-kiniini süsteemi stimulatsioon, sümpaatilise närvisüsteemi supressioon ning prostaglandiinide ning endoteliaalset
päriolu lõõgastava faktori produktsiooni suurenemine.
Enalapriili antihüpertensiivne ja hemodünaamiline toime põhinevad resistentsete veresoonte dilatatsioonil ja kogu perifeerse resistentsuse vähenemisel, mille tulemusel väheneb järk-järgult ka
vererõhk. Südame löögisagedus ja minutimaht jäävad tavaliselt muutumatuks. Enalapriil vähendab venoosset eelkoormust ja järelkoormust, kergendades sellega vatsakeste tööd, vähendab vatsakeste
hüpertroofiat, kollageeni ekspansiooni ja hoiab ära südamelihasrakkude kahjustust. Südame töö paranedes paraneb ka hemodünaamika ning väheneb südamelihase rakkude hapnikutarbimine. Selle
tulemusel väheneb südamelihase tundlikkus isheemilisele kahjustusele ning väheneb ka ohtlike südame rütmihäirete tekkeoht.
Enalapriili maksimaalne toimetugevus avaldub 6...8 tunni möödumisel. Toime kestab tavaliselt kuni 24 tundi, see võimaldab ravimit võtta üks või kaks korda ööpäevas.
Hüdroklorotiasiid on diureetikum. Tiasiiddiureetikumid vähendavad eeskätt neerude lahjendusvõimet distaalsetes neerutuubulites, hoides selles nefroni osas ära Na+ ja Cl-- reabsorptsiooni. Selle tulemusel
suurendavad nad naatriumi-, kaaliumi- ja kloorioonide ning vee eritumist.
Hüdroklorotiasiidravi alustamisel leiab vee ja soolade eritumise tõttu alguses aset tsirkuleeriva vedelikumahu vähenemine, mille tulemusel langeb vererõhk ning väheneb südame minutimaht.
Vastusena vererõhu langusele ja südame minutimahu langusele nihkub vedelik interstitsiaalruumist intravaskulaarsele ning seetõttu normaliseeruvad 3...4 kuu jooksul veresoonte maht ning südame
väljutusmaht. Ravimi kestval manustamisel langeb perifeerne vaskulaarne resistentsus ning saavutab taseme, mis jääb allapoole ravieelset taset. Selle toime mehhanismi ei ole täielikult välja selgitatud.
Kergema hüpertensiooniga ja normaalse neerufunktsiooniga patsientidel annab ravi tiasiiddiureetikumidega sama hea või isegi parem tulemuse kui ravi lingudiureetikumidega.
Hüpotensiivne vastus kujuneb järk-järgult ning ei ole sõltuvuses ravimi seerumikontsentratsioonist.
Diurees vallandub tavaliselt 2 tundi pärast hüdroklorotiasiidi manustamist ning maksimaalne efekt on täheldatav 3...4 tunni möödumisel; toime kestab 6...12 tundi. Hüpotensiivne toime on täheldatav pärast
3...4-päevast ravi ning saavutab maksimaaltaseme 3...4-nädalase ravi järgselt. Pärast ravi katkestamist püsib antihüpertensiivne toime veel kuni 7 päeva jooksul. Mõõdukas soola piiramine dieedis
suurendab veelgi ravimi efektiivsust ning vähendab hüpokaleemia tekkeriski.
Kõrvaltoimete esinemine tiasiiddiureetikumide kasutamisel on annusest sõltuv ning seetõttu ravitakse kerget ja mõõdukat hüpertensiooni praegusel ajal väiksemate tiasiidiannustega kui varem.
Ravimkombinatsiooni toimed. Hüdroklorotiasiidravi alguses väheneb vee ja soolade eritumise tõttu tsirkuleeriva vere maht, selle tulemusel langeb vererõhk ning väheneb südame minutimaht.
Hüponatreemia ja organismi vedelikumahu languse tõttu aktiveerub reniini-angiotensiini-aldosterooni süsteem. Angiotensiin II kontsentratsiooni reaktiivne suurenemine piirab osaliselt vererõhu langust,
mis võiks vastasel korral ohtlikuks muutuda. Ravi edasises käigus alaneb hüdroklorotiasiidi toimel perifeerne vaskulaarne resistentsus ning saavutab taseme, mis jääb allapoole ravieelset taset.
Reniini-angiotensiini-aldosterooni süsteemi aktivatsiooni tagajärjel toimuvad muutused plasma elektrolüütide, kusihappe, glükoosi ja lipiidide metabolismis, mis neutraliseerivad samuti osaliselt
antihüpertensiivse ravi efekti. Kuigi tiasiidid alandavad tõhusalt vererõhku, ei vähenda nad südames ja veresoonkonnas aset leidnud struktuurseid muutusi. Kuigi tiasiidravi alandab tserebrovaskulaarse
insuldi tekkesagedust, ei hoia nad ära vasaku vatsakese hüpertrofeerumist ega südame koronaarhaigust. Mõnede uuringute andmetel võivad tiasiiddiureetikumid diastoolset ventrikulaarset
funktsiooni isegi halvendada ja müokardi isheemiat süvendada ning suurendada äkksurma sagedust.
Enalapriili antihüpertensiivne toime põhineb reniini-angiotensiini-aldosterooni süsteemi, s.t angiotensiin II produktsiooni ja tema toimete pärssimises. Lisaks sellele vähendab ta aldosterooni
sekretsiooni, tugevdab bradükiniini toimet ja soodustab prostaglandiinide vabanemist. Seetõttu avaldab ta sageli olulist diureetilist toimet, mis võib hüdroklorotiasiidi toimet tugevdada.
Enalapriil alandab südame eel- ja järelkoormust, lõõgastab vatsakesi, vähendab vatsakeste hüpertroofiat, kollageeni ekspansiooni ja hoiab ära südamelihasrakkude kahjustust. Südame
löögisageduse vähenemise ja südamelihase lõõgastumise (südame paispuudulikkus korral) tulemusel paraneb koronaarvereringe ning südamelihasrakkude hapnikuga varustatus. Selle tulemusel väheneb
südamelihase tundlikus isheemilisele kahjustusele ning langeb ohtlike ventrikulaarste rütmihäirete tekkesagedus. Ravimil on soodne toime hüpertensiooni ja krooniliste kardiovaskulaarsete haigustega
patsientide peaaju vereringele. Ta hoiab ära glomerulaarse mesangiumi kahjustumise ning glomeruloskleroosi kujunemise, aitab säilitada ja parandab neerufunktsiooni ning aeglustab krooniliste
progresseeruvate neeruhaiguste kulgu ka patsientidel, kellel selleks hetkeks ei ole hüpertensiooni kujunenud.
Üldiselt on teada, et angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorite antihüpertensiivne toime on tugevam hüponatreemia, hüpovoleemia ja seerumi kõrgenenud reniinitasemega patsientidel, samas kui
diureetikumide toime ei sõltu patsiendi seerumi reniinitasemest. Seega on enalapriili ja hüdroklorotiasiidi antihüpertensiivne toime aditiivsed. Lisaks sellele aitab enalapriil vältida või
nõrgendada diureetikumravist tingitud toimeid ainevahetusele ning avaldab südame ja veresoonkonna struktuurseid muutuseid takistavat toimet.
Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitori ja hüdroklorotiasiidi samaaegne kasutamine on põhjendatud sellisel juhul, kui kummagi ravimiga üksikult ei ole võimalik soovitud toimet saavutada.
Ravimite kombineeritud kasutamine teeb võimalikuks parema ravitulemuse saavutamise enalapriili ja hüdroklorotiasiidi väiksemate annuste kasutamisel ning vähendab kõrvaltoimete esinemist.
Ravimikombinatsiooni hüpertensioonivastane toime kestab tavaliselt 24 tundi.

5.2 Farmakokineetilised omadused
Enalapriil imendub seedetraktist kiiresti ning imendub 60% ulatuses. Toit ei mõjuta enalapriili imendumist. Maksimaalne kontsentratsioon vereseerumis saabub 1 tunni jooksul; 4 tunni möödumisel
langeb seerumikontsentratsioon kiiresti. Maksas metaboliseerub enalapriil toimivaks enalaprilaadiks. 60% ravimist eritub uriiniga ja 33% väljaheitega (peamiselt enalaprilaadina).
Enalaprilaat jaotub peaaegu kõigisse organismi kudedesse, peamiselt kopsudesse, neerudesse ja veresoontesse; ajju ta teadaolevalt terapeutilistes annustes ei tungi. Jaotumise poolväärtusaeg on 4
tundi. 50-60% ravimist seondub vereplasma valkudega. Alla 8 ng/ml kontsentratsiooni korral seondub ravim suure afiinsuse kuid väikese arvu seondumiskohtadega (tõenäoliselt tsirkuleeriva AKEga);
suurtes kontsentratsioonides aga seondub ravim aga väiksema afiinsusega kuid arvukamate seondumiskohtadega (tõenäoliselt kudede angiotensiini konverteeriva ensüümiga). Enalaprilaat
täiendavalt ei metaboliseeru ning eritub 100% ulatuses uriiniga. Eritumine toimub kombineeritult glomerulaarfiltratsiooni ja tubulaarsekretsiooni teel. Enalapriili ja enalaprilaadi renaalne kliirens on
vastavalt 0,005 ml/s (18 L/h) ja 0,00225…0,00264 ml/s (8,1...9,5 L/h). Eritumine toimub mitmefaasiliselt ning preparaadi pikk poolväärtusaeg eliminatsiooni terminaalfaasis viitab
enalaprilaadi ja vereplasma angiotensiini konverteeriva ensüümi vahelisele tugevale sidemele.
Enalapriili korduval manustamisel on enalaprilaadi metaboolne poolväärtusaeg 11 tundi. Enalaprilaadi eliminatsiooni poolväärtusaeg on 35 tundi.
Enalapriil ja enalaprilaat läbivad platsentaarbarjääri ning erituvad rinnapiima.
Enalaprilaati on vereringest võimalik elimineerida hemodialüüsi või peritoneaaldialüüsi teel.
Enalaprilaadi kliirens hemodialüüsil on 0,63…1,03 ml/s (38...62 ml/min); 4-tunnise kestusega hemodialüüsil väheneb enalaprilaadi kontsentratsioon seerumis 45...57% võrra.
Neerupuudulikkusega patsientidel on eliminatsioon aeglasem, seetõttu tuleb tingimata annuseid vastavalt neerufunktsioonile kohandada; väga oluline on see raske neerukahjustusega patsientide
korral.
Maksakahjustusega patsientidel on enalapriili metabolism oluliselt aeglasem, kuid ravimi farmakodünaamilisi omadusi see ei mõjuta.
Südamepuudulikkusega patsientidel toimub enalapriili imendumine ja metabolism aeglasemalt ning ka jaotusruumala on väiksem. Võimaliku kaasneva neerupuudulikkuse tõttu võib nendel patsientidel
enalapriili eliminatsioon olla veelgi aeglasem.
Enalapriili farmakokineetika võib olla erinev ka eakatel patsientidel, seda valdavalt kaasnevate haiguste aga mitte patsiendi vanuse tõttu.
Hüdroklorotiasiid imendub peamiselt kaksteistsõrmiksoolest ja tühisoole ülaosast. Manustatud annusest imendub 70% ning see väärtus suureneb 10% võrra kui hüdroklorotiasiidi manustatakse koos
toiduga. Maksimaalne tase vereseerumis kujuneb 1,5...5 tunniga. Jaotusruumala on umbes 3 L/kg. 40% ravimist seondub vereplasma valkudega. Samuti koguneb see toimeaine erütrotsüütidesse, kuid
selle ilmingu mehhanism ei ole teada. Hüdroklorotiasiid valdavalt ei metaboliseeru, enam kui 95% metaboliseerimata hüdroklorotiasiidist eritub uriiniga. Eritumine toimub tubulaarsekretsiooni
tulemusel. Nii tervetel vabatahtlikel kui ka hüpertensiooniga patsientidel on hüdroklorotiasiidi renaalne kliirens umbes 5,58 ml/s (335 ml/min). Endogeensed happelise reaktsiooniga metaboliidid
(tavaliselt tekivad need neeru- või maksakahjustusega patsientidel) või eksogeensed nõrgad happed (näiteks probenetsiid, salitsülaadid ja penitsilliin) võivad hüdroklorotiasiidi tubulaarsekretsiooni
takistada. Hüdroklorotiasiidi eliminatsioon toimub kahefaasiliselt. Poolväärtusaeg plasmas on 2,5 tundi, eliminatsiooni poolväärtusaeg 5,6...14,8 tundi.
Hüdroklorotiasiid tungib efektiivselt läbi platsentaarbarjääri ja kumuleerub amnioniõõne vedelikus. Umbilikaalverest määratud seerumi hüdroklorotiasiidi tase on ligikaudu sama mis ema seerumis
määratud tase. Toimeaine kontsentratsioon amnioniõõne vedelikus ületab umbilikaalvere seerumis esineva kontsentratsiooni isegi kuni 19-kordselt. Hüdroklorotiasiid tase inimese rinnapiimas on väga
madal. Imikute vereseerumis, kelle emad kasutasid hüdroklorotiasiidi rinnaga toitmise ajal, ei olnud hüdroklorotiasiidi sisaldus määratav.
Eakatel patsientidel ei mõjuta hüdroklorotiasiid enalapriili farmakokineetikat, kuid enalaprilaadi kontsentratsioon vereseerumis on neil kõrgem. Arvatakse, et see on vähenenud
glomerulaarfiltratsiooni tulemus, mille põhjuseks omakorda on hüdroklorotiasiidi toime või enalapriili ja hüdroklorotiasiidi üheaegne sekretsioon neerutorukestes.
Kui hüdroklorotiasiidi manustati südamepuudulikkusega patsientidele, tehti kindlaks, et imendumine oli proportsionaalselt haiguse raskusega väiksem (20...70% võrra). Hüdroklorotiasiidi eliminatsiooni
poolväärtusaeg oli pikem, ulatudes kuni 28,9 tunnini, renaalne kliirens jäi vahemikku 0,17…3,12 ml/s (10...187 ml/min) (keskmine väärtus 1,28 ml/s (77 ml/min)).
Patsientidel, kellel on teostatud sooleanastomoosi operatsioon rasvumise tõttu, oli hüdroklorotiasiidi imendumine 30% võrra väiksem ning ravimi kontsentratsioon vereseerumis oli tervete vabatahtlikega
võrreldes 50% võrra madalam.
Hüdroklorotiasiidi ja enalapriili samaaegne manustamine ei mõjuta kummagi ravimi biosaadavust ega farmakokineetikat.

5.3 Prekliinilised ohutusandmed
Toksikoloogilistes uuringutes hiirtel ja rottidel ilmnes, et enalapriili ja hüdroklorotiasiidi
kombinatsiooni toksilisus oli väiksem kui enalapriilil üksi. Ravimkombinatsiooni (suhtes 1:2,5) DL50 väärtus hiirtel ja rottidel on suukaudsel manustamisel üle 5 g/kg kohta. Eelnimetatud
ravimikombinatsiooni pikaajalise kasutamise tulemuseks olid neerufunktsiooni muutused ning seedetrakti morfoloogilised kahjustused.
Enalapriili ja hüdroklorotiasiidi kombinatsiooniga klassikalisi reproduktiivsusuuringuid rottidel ja küülikutel teostatud ei ole. Üksikkomponentidega teostatud reproduktiivtoksikoloogilistes uuringutes
täheldati mõlema toimeaine puhul fetotoksilisi toimeid. Nende andmete alusel võiks öelda, et enalapriili ja hüdroklorotiasiidi kombinatsioon on raseduse ajal hüpertensiooni raviks
vastunäidustatud.
Enalapriili ja hüdroklorotiasiidi kombinatsioonil ei ole mutageenset toimet täheldatud. Kuna enalapriil ja hüdroklorotiasiid üksikuna ei ole kantserogeensed, võib eeldada, et ka nende kombinatsioon ei ole
seda.

6.1 Abiainete loetelu
Enap-H tabletid: laktoos (monohüdraadina), kinoliinkollane värvaine (E104), maisitärklis, veevaba kaltsiumvesinikfosfaat, talk, naatriumvesinikkarbonaat, magneesiumstearaat.
Enap-HL tabletid: laktoos (monohüdraadina), maisitärklis, veevaba kaltsiumvesinikfosfaat, talk, naatriumvesinikkarbonaat, magneesiumstearaat.
Enap-HL 20 tabletid: laktoos (monohüdraadina), maisitärklis, naatriumvesinikkarbonaat,
preželatiniseeritud tärklis, talk, magneesiumstearaat.

6.2 Sobimatus
Ei ole kohaldatav.

6.3 Kõlblikkusaeg
Enap-H tabletid: 3 aastat, Enap-HL tabletid: 2 aastat, Enap-HL 20 tabletid: 3 aastat.

6.4 Säilitamise eritingimused
Hoida temperatuuril kuni 25°C, niiskuse eest kaitstult.

6.5 Pakendi iseloomustus ja sisu
Enap-H tabletid: (Al-fooliumist ja Al/polüamiid/PVC-fooliumist blisterpakend) – 20, 30, 60 või 90
tabletti pakendis.
Enap-HL tabletid: (Al-fooliumist ja Al/polüamiid/PVC-fooliumist blisterpakend) – 20, 30, 60 või 90
tabletti pakendis.
Enap-HL 20 tabletid: (Al-fooliumist ja Al/polüamiid/PVC-fooliumist blisterpakend) – 30 või 60
tabletti pakendis.

6.6 Kasutamis- ja käsitsemisjuhend
Erinõuded puuduvad.
Müügiloa hoidja:
KRKA, d.d., Novo mesto, Sloveenia
Müügiloa nr:
Enap-H: 194898
Enap-HL: 194998
Enap-HL 20: 485505
Esmase müügiloa/müügiloa uuendamise kuupäev:
Enap-H ja Enap-HL tabletid: 30. aprill 1998/3. oktoober 2003
Enap-HL 20 tabletid: 26.08.2005
SPC sisestamise kuupäev:
21.03.2006
Küsi apteekrilt