CYMBALTA GASTRORESISTENTNE KAPSEL 30MG N28

Retseptiravim

9,20 €


Piirhind €4.62

Haigekassa 50% soodustusega €4.7

Haigekassa 75% soodustusega -

Haigekassa 90% soodustusega -

Haigekassa 100% soodustusega -


Ava ravimi infoleht

Toimeaine / Koostis
Duloxetinum
Toimeaine kogus
30 MG
Ravimivorm / pakend
GASTRORESISTENTNE CAPS
Kogus pakendis
28N

ATC Kood:
N06AX21
INN:
Duloxetinum
Preparaadi Farmakoterapeutiline grupp:
ANTIDEPRESSANDID

1. CYMBALTA 30 mg gastroresistentsed kõvakapslid

2. CYMBALTA toimeaine on duloksetiin.
Iga kapsel sisaldab 30 mg duloksetiini duloksetiinvesinikkloriidina.
Abiained vt 6.1.

3. Gastroresistentne kõvakapsel.
CYMBALTA 30 mg kapslil on läbipaistmatu-valge korpus kirjaga “30 mg” ja läbipaistmatu-sinine
kaas kirjaga “9543”.

4.1 Näidustused
Raske depressiooni episoodide ravi.

4.2 Annustamine ja manustamisviis
Suukaudseks kasutamiseks.
Algannus ja soovituslik säilitusannus on 60 mg üks kord ööpäevas, koos toiduga või ilma. Kliinilistes uuringutes on ohutuse seisukohalt hinnatud annuseid, mis on suuremad kui 60 mg üks kord ööpäevas.
Maksimaalsed uuritud annused olid 120 mg ööpäevas, mida manustati kaheks võrdseks annuseks jagatuna. Siiski pole saadud mingeid kliinilisi tõendeid selle kohta, et esialgsele soovituslikule
annusele mitteallunud patsientidele võiks toimida annuse suurendamine.
Tavaliselt tekib ravivastus 2...4 ravinädala järel.
Pärast antidepressiivse toime saavutamist soovitatakse retsidiivi profülaktikaks jätkata ravi mitme kuu jooksul.
Maksakahjustus
CYMBALTA’t ei tohi kasutada need patsiendid, kes põevad maksapuudulikkust põhjustavat maksahaigust (vt lõigud 4.3 ja 5.2).
Neerupuudulikkus
Kerge või mõõduka neerupuudulikkusega patsientidel (kreatiniini kliirens 30...80 ml/min) ei ole vaja annust kohandada. Raske neerupuudulikkuse kohta vt lõik 4.3.
Eakad
Depressioon võib avalduda eakatel erinevalt, mistõttu noorema populatsiooni efektiivsuse ja ohutuse andmeid ei saa kohaldada eakatele. CYMBALTA kasutamise kohta raske depressiooniga eakatel
patsientidel on kliinilised andmed piiratud. Seetõttu peab eakate ravimine toimuma ettevaatusega.
Seniks kuni efektiivsuse andmed CYMBALTA kohta ei ole saadaval, ei ole selle kasutamine eakatel (> 75 eluaasta) näidustatud (vt lõik 4.4 ja 5.2).
Lapsed ja noorukid
Duloksetiini ohutust ja efektiivsust ei ole neis vanuserühmades uuritud, mistõttu CYMBALTA’t ei soovitata lastele ja noorukitele manustada (vt lõik 4.4).
Ravi lõpetamine
CYMBALTA ärajätmisel pärast rohkem kui 1-nädalase kestusega ravi on soovitatav annust vähendada vähemalt 2 nädala jooksul enne ravi täielikku lõppu, et vähendada ärajätunähtude teket. Üldine
soovitus on, et annust tuleks vähendada poole võrra või manustada sel perioodil üle päeva. Täpne skeem peaks siiski arvestama patsiendi individuaalset seisundit, nt ravi kestust, kasutatud annust jms.

4.3 Vastunäidustused
Ülitundlikkus toimeaine või ravimi ükskõik millise abiaine suhtes.
CYMBALTA samaaegne kasutamine mitteselektiivsete, pöördumatu toimega monoamiini oksüdaasi inhibiitoritega (MAOI-tega) on vastunäidustatud (vt lõik 4.5).
Maksapuudulikkust põhjustav maksahaigus (vt lõik 5.2).
CYMBALTA’t ei tohi kasutada kombinatsioonis fluvoksamiini, tsiprofloksatsiini ega enoksatsiiniga (st tugevate CYP1A2 inhibiitoritega), sest see kombinatsioon põhjustab duloksetiini kõrgemat
kontsentratsiooni plasmas (vt lõik 4.5).
Raske neerukahjustus (kreatiniini kliirens <30 ml/min).

4.4 Hoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel
Maania ja krambid
CYMBALTA’t tuleb kasutada ettevaatusega patsientidel, kellel on anamneesis maania või bipolaarse meeleoluhäire diagnoos ja/või krambid.
Müdriaas
Seoses duloksetiiniga on täheldatud müdriaasi, mistõttu CYMBALTA ordineerimisel kõrgenenud silmasisese rõhu või ägeda kitsasnurga glaukoomi ohuga patsientidele tuleb olla eriti ettevaatlik.
Vererõhk
Patsientidel, kel on diagnoositud arteriaalne hüpertensioon ja/või mõni muu kardiovaskulaarne haigus, soovitatakse regulaarselt jälgida vererõhku.
Neerukahjustus
Raske neerukahjustusega hemodialüüsravi saavatel patsientidel (kreatiniini kliirens <30 ml/min) on duloksetiini plasmakontsentratsioon tõusnud. Raske neerukahjustusega patsientide kohta vt lõik 4.3.
Kerge või keskmise astme neerukahjustusega patsientide kohta vt informatsiooni lõigust 4.2.
Kasutamine koos antidepressantidega
CYMBALTA kasutamisel koos antidepressantidega tuleb olla tähelepanelik. Ebasoovitatav on kombinatsioon selektiivsete pöörduva toimega MAOI-tega.
Naistepuna ürt
CYMBALTA ja naistepuna (Hypericum perforatum) sisaldavate taimsete preparaatide samaaegsel kasutamisel võib kõrvaltoimeid esineda sagedamini.
Suitsiid
Depressiooniga kaasub suitsidaalsete mõtete tekke, enesekahjustamise ja suitsiidi suurenenud risk. See risk on olemas kuni märkimisväärse remissioonini. Ravi esimeste nädalate jooksul ei pruugi kohe
paranemist ilmneda, patsienti tuleb hoolikalt jälgida, kuni tekivad paranemise ilmingud. Varases paranemise staadiumis antidepressantidega võib suitsiidi risk suureneda. Üksikjuhtudel on
duloksetiinravi ajal ja vahetult pärast ravi lõppu täheldatud suitsiidimõtteid ja suitsidaalset käitumist.
Riskipatsientide raviga peab kaasnema tähelepanelik jälgimine. Patsienti tuleb informeerida suitsidaalsete mõtete tekkeohust ning patsiendi lähedased peavad käitumist jälgima, vajadusel otsima
viivitamatult meditsiinilist abi.
Depressiooniga lastel ei ole kliinilisi uuringuid läbi viidud. Kuna kliiniline kogemus puudub, siis lastel ja alla 18 aasta vanustel noorukitel ei tohi duloksetiini raske depressiooni episoodi raviks kasutada.
Raske depressiooni episoodiga täiskasvanute kohta saadud ohutuse ja efektiivsuse andmeid ei saa pediaatrilisele populatsioonile laiendada. SSTI/SNTI-te korral on täheldatud suitsidaalset käitumist.
Sahharoos
CYMBALTA gastroresistentsed kapslid sisaldavad sahharoosi. Patsiendid, kel esineb harvaesinev pärilik fruktoositalumatus, glükoosi-galaktoosi imendumishäire või sahharoosiisomaltaasipuudulikkus,
ei tohi seda ravimit kasutada.
Veritsus
Selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitoritega (SSTI-tega) on esinenud haiguslikke nahaveritsusi, nt ekhümoose ja purpurit. Antikoagulante ja/või trombotsüütide funktsiooni
mõjustavaid ravimeid kasutavate ja veritsustele kalduvate patsientide puhul soovitatakse olla eriti tähelepanelik.
Hüponatreemia
CYMBALTA ja teiste sama farmakodünaamilise klassi ravimite manustamisel on harva, peamiselt vanuritel, täheldatud hüponatreemiat.
Ravi lõpetamine
Mõnedel patsientidel võivad esineda CYMBALTA ravi lõpetamisel ärajätunähud, eriti kui ravi lõpetatakse järsku (vt lõik 4.2 ja 4.8).
Eakad
CYMBALTA kasutamise kohta raske depressiooniga eakatel patsientidel on kliinilised andmed piiratud. Seetõttu eakate ravimine peab toimuma ettevaatusega (vt lõigud 4.2 ja 5.2).
Ravimid, mis sisaldavad duloksetiini
Duloksetiini turustatakse erinevate nimetuste ja näidustustega (nii raske depressioon kui stressist tingitud kusepidamatus). Nende ravimite samaaegset kasutamist tuleb vältida.

4.5 Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed
KNS ravimid: Peale selles peatükis kirjeldatud juhtude ei ole duloksetiini ja teiste KNS-le toimivate ravimite koosmanustamisest tulenevaid ohte süstemaatiliselt hinnatud. Seega soovitatakse olla eriti
tähelepanelik CYMBALTA manustamisel kombinatsioonis teiste tsentraalselt toimivate ravimite ja ainete, sh alkoholiga, ning sedatiivsete preparaatidega (nt bensodiasepiinid, morfinomimeetikumid,
antipsühhootikumid, fenobarbitaal, sedatiivse toimega antihistamiinikumid).
Monoamiini oksüdaasi inhibiitorid (MAOI-d): CYMBALTA’t ei tohi kasutada kombinatsioonis mitteselektiivsete pöördumatu toimega monoamiini oksüdaasi inhibiitoritega (MAOI-tega) ning
vähemalt 14 päeva pärast MAOI ravi lõppu, kuna esineb serotoniinisündroomi oht. Vastavalt duloksetiini poolväärtusajale ei tohi MAOI ravi alustada varem kui vähemalt 5 päeva pärast
CYMBALTA-ravi lõppu (vt lõik 4.3).
Selektiivsete pöörduva toimega MAOI-te, nt moklobemiidi puhul on serotoniinisündroomi oht väiksem. Sellegipoolest ei soovitata CYMBALTA’t kasutada koos selektiivsete pöörduva toimega
MAOI-tega (vt lõik 4.4).
Serotoniinisündroom: Harvadel juhtudel on samaaegselt SSTI-sid (nt paroksetiin, fluoksetiin) ja serotoniinergilisi ravimeid kasutavatel patsientidel täheldatud serotoniinisündroomi. CYMBALTA
manustamisel koos serotoniinergiliste antidepressantide, nt SSTI-tega, tritsükliliste antidepressantide, nt klomipramiini või amitriptüliiniga, naistepuna ürdiga (Hypericum perforatum), venlafaksiini või
triptaanidega, tramadooli, petidiini ja trüptofaaniga soovitatakse olla eriti tähelepanelik.
Duloksetiini mõju teistele ravimitele
CYP1A2 abil metaboliseeruvad ravimid: Ühes kliinilises uuringus ei mõjutanud duloksetiini samaaegne manustamine (60 mg kaks korda ööpäevas) oluliselt CYP1A2 substraadi teofülliini
farmakokineetikat. Kuna see uuring viidi läbi meestega, siis ei saa välistada, et naistel võib esineda koostoimeid CYP1A2 substraatidega, kuna neil on CYP1A2 aktiivsus väiksem ning duloksetiini
plasmakontsentratsioon kõrgem.
CYP2D6 abil metaboliseeruvad ravimid: Duloksetiini manustamine (40 mg kaks korda ööpäevas) samaaegselt tolterodiiniga (2 mg kaks korda ööpäevas) suurendab tolterodiini
tasakaalukontsentratsiooni AUC-d 71 % võrra, kuid ei mõjuta tema 5-hüdroksüül-metaboliidi farmakokineetikat, mistõttu annuse kohandamine ei ole vajalik. Kõrgendatud tähelepanu on vajalik
siis, kui CYMBALTA’t kasutatakse samaaegselt kitsa terapeutilise indeksiga ja peamiselt CYP2D6 abil metaboliseeruvate ravimitega.
Suukaudsed kontratseptiivid ja muud steroidid: In vitro uuringud on näidanud, et duloksetiin ei indutseeri CYP3A katalüütilist aktiivsust. Spetsiifilisi in vivo ravimkoostoime uuringuid ei ole läbi
viidud.
Teiste ravimite mõju duloksetiinile
Antatsiidid ja H2 antagonistid: Pärast duloksetiini 40 mg suukaudse annuse manustamist koos alumiiniumi ja magneesiumi sisaldavate antatsiidide või famotidiiniga ei ole täheldatud olulist
duloksetiini imendumise kiiruse või ulatuse muutust.
CYP1A2 inhibiitorid: Kuna CYP1A2 osaleb duloksetiini metabolismis, siis duloksetiini kasutamine kombinatsioonis tugevate CYP1A2 inhibiitoritega põhjustab tõenäoliselt duloksetiini
plasmakontsentratsiooni tõusu. Tugev CYP1A2 inhibiitor fluvoksamiin (100 mg üks kord ööpäevas) vähendas duloksetiini kliirensit plasmast umbes 77 % võrra ja suurendas AUC0-t 6-kordselt. Seetõttu ei
tohi CYMBALTA’t manustada koos tugevate CYP1A2 inhibiitoritega nagu fluvoksamiin (vt lõik 4.3).
CYP1A2 induktorid: Populatsiooni farmakokineetilised uuringud on näidanud, et suitsetajatel on peaaegu 50 % võrra madalam duloksetiini plasmakontsentratsioon kui mittesuitsetajatel.

4.6 Rasedus ja imetamine
Rasedus
Duloksetiini kasutamise kohta rasedatel andmed puuduvad. Loomuuringud on näidanud reproduktiivset toksilisust süsteemselt ringleva duloksetiini selliste tasemete (AUC) puhul, mis jäävad
allapoole maksimaalsest kliiniliselt toimivast tasemest (vt lõik 5.3).
Võimalik oht inimesele ei ole teada. Nii nagu teiste serotoniinergiliste ravimitega, võib ka duloksetiin põhjustada vastsündinul ärajätunähte, kui ema on ravimit kasutanud vähe aega enne sünnitust.
CYMBALTA’t tohib raseduse ajal kasutada ainult sel juhul, kui loodetav kasu emale ületab võimaliku ohu lootele. Naistele tuleb öelda, et nad teavitaksid arsti, kui nad on rasestunud või kavatsevad
rasestuda ravi ajal.
Imetamine
Duloksetiin ja/või selle metaboliidid erituvad imetavate rottide emapiima. Rottidega läbiviidud peripostnataalse toksilisuse uuringutes täheldati järeltulijatel ebasoodsaid toimeid käitumisele (vt lõik 5.3).
Duloksetiini ja/või tema metaboliitide eritumist inimese rinnapiima ei ole uuritud. CYMBALTA’t ei soovitata imetamise ajal kasutada.

4.7 Toime reaktsioonikiirusele
Ehkki kontrollitud uuringud ei ole näidanud, et duloksetiin halvendaks psühhomotoorseid võimeid, kognitiivseid funktsioone või mälu, võib tema kasutamisega kaasneda sedatsioon. Patsiente tuleb
hoiatada, et nad jälgiksid oma autojuhtimise või masinate käsitsemise võimet.

4.8 Kõrvaltoimed
Järgnevad kõrvaltoimete tabelid (tabelid 1 ja 2) põhinevad kõrvaltoimete ja laboratoorsete näitajate registreerimisel, mis saadi depressiooniga patsientide platseebo-kontrollitud kliinilistest uuringutest,
kus 1139 patsiendile manustati duloksetiini ja 777 said platseebot. Nendes tabelites on märgitud kõrvaltoimed, mille esinemissagedus oli =2 % ja mida täheldati tunduvalt sagedamini duloksetiini kui
platseebo rühma patsientidel või kui neid peeti kliiniliselt oluliseks.
CYMBALTA’ga ravitud patsientidel olid kõige sagedamini registreeritud kõrvaltoimeteks iiveldus, suukuivus ja kõhukinnisus. Siiski enamus sagedastest kõrvaltoimetest olid kerged või keskmise
raskusega, algasid tavapäraselt ravi algfaasis ning ravi jätkumisel enamasti vaibusid.
Tabel 1
Väga sagedased kõrvaltoimed (=10 %)
Organsüsteemi klass Kõrvaltoime CYMBALTA
N=1139
(%)
Platseebo
N=777
(%)
Seedetrakti häired Iiveldus
Suukuivus
Kõhukinnisus
19,9
14,6
11,4
6,9
6,3
4,0
Tabel 2
Sagedased kõrvaltoimed (=1 %, <10 %)
Organsüsteemi klass Kõrvaltoime CYMBALTA
N=1139
(%)
Platseebo
N=777
(%)
Ainevahetus- ja
toitumishäired
Söögiisu vähenemine
Kehakaalu langus
5,9
2,4
1,9
0,5
Psühhiaatrilised
häired
Unetus
Libiido langus
Anorgasmia
9,9
2,5
2,2
6,0
0,5
0,0
Närvisüsteemi häired Pearinglus
Unisus
Treemor
8,9
7,1
2,7
4,8
2,7
0,8
Silma kahjustused Hägune nägemine 3,6 1,3
Vaskulaarsed häired Kuuma hood 2,1 0,8
Seedetrakti häired Kõhulahtisus
Oksendamine
7,7
4,6
5,5
2,6
Naha ja nahaaluskoe
kahjustused
Suurenenud
higistamine
6,1 1,5
Reproduktiivse
süsteemi ja
rinnanäärme häired
Erektsiooni häire*
Hiline ejakulatsioon*
Ejakulatsiooni häire
4,2
2,6
2,1
0,8
0,8
0,4
Üldised häired ja
manustamiskoha
reaktsioonid
Väsimus 8,3 3,7
* Kohandatud vastavalt soole
Patsientidel, kes said 60...120 mg ööpäevas, oli naiste ja meeste kõigi seksuaalsete kõrvaltoimete esinemissagedus duloksetiiniga ravitud meestel 17,7 % (platseebot saanud
meestel 4,0 %) ja duloksetiiniga ravitud naistel 2,9 % (platseebot saanud naistel 0,4 %).
CYMBALTA ravi lõpetamisel on kirjeldatud ärajätunähtusid. Tavaliselt esinevad sümptomid, eriti järsul lõpetamisel, on pearinglus, iiveldus, unetus, peavalu ja ärevus (vt lõik 4.2 ja 4.4).
Kliinilistes uuringutes kaasnes duloksetiinraviga arvuliselt oluline, kuid kliiniliselt vähetähtis ALT, AST ja kreatiniinfosfokinaasi (CPK) tõus. Duloksetiiniga ravitud patsientidel – erinevalt platseebo
patsientidest – täheldati harva nende ensüümide ajutisi ebanormaalseid väärtusi.
On teada, et duloksetiin mõjutab ureetra resistentsust. Platseebo-kontrollitud uuringutes registreeriti meespatsientidel harva (<1 %) uriinijoa nõrkust. Juhul kui uriinijoa nõrkus tekib duloksetiinravi ajal,
tuleb arvestada, et see võib olla tingitud ravimist.
8-nädalaste kliiniliste uuringute jooksul tehti 1139-le duloksetiinravi ja 777-le platseebot saanud patsiendile EKG. Südame löögisagedusega korrigeeritud QT - intervallil ei olnud erinevust
duloksetiini ja platseebot saanud patsientide võrdluses.
Duloksetiinravi ajal või veidi pärast ravi lõppu on juhtudel täheldatud suitsiidimõtteid ja suitsidaalset käitumist (vt lõik 4.4).

4.9 Üleannustamine
Duloksetiini üleannustamise kohta inimestel on vähe kliinilist kogemust. Müügieelsete kliiniliste uuringute põhjal ei ole teatatud ühestki duloksetiini letaalse üleannustamise juhtumist. On teada
juhtumeid, kus lühiaegselt on sisse võetud kuni 1400 mg, kas üksikuna või kombinatsioonis teiste ravimitega.
Spetsiifilist antidooti duloksetiinile ei ole teada. Tuleb tagada vabad hingamisteed. Soovitatakse jälgida südame ja teisi elulisi funktsioone ning rakendada sobivaid sümptomaatilisi ja toetavaid
meetmeid. Peatselt pärast ravimi sissevõtmist või sümptomaatilistel patsientidel võib näidustatud olla maoloputus. Imendumise vähendamiseks võib kasu olla aktiivsöe manustamisest. Kuna duloksetiinil
on suur jaotusruumala, siis diureesi forsseerimisest, hemoperfusioonist ja verevahetusest tõenäoliselt abi ei ole.


5.1 Farmakodünaamilised omadused

Farmakoterapeutiline grupp: antidepressant.

ATC-kood: N06AX61

Duloksetiin on kombineeritud serotoniini (5-HT) ja noradrenaliini (NA) tagasihaarde inhibiitor. Ta inhibeerib vähesel määral dopamiini tagasihaaret ning omab mitteolulist afiinsust histamiinergiliste,
dopamiinergiliste, kolinergiliste ja adrenergiliste retseptorite suhtes. Duloksetiin suurendab loomadel annusest sõltuvalt serotoniini ja noradrenaliini ekstratsellulaarset taset erinevates aju piirkondades.
CYMBALTA’t uuriti kliinilises programmis, mis hõlmas 2951 patsienti (1259 patsiendiaastat), kes vastasid raske depressiooni DSM-IV kriteeriumidele. CYMBALTA soovitusliku annuse (60 mg üks
kord ööpäevas) efektiivsus tõestati raske depressiooniga täiskasvanud ambulatoorsete patsientidega läbiviidud kahest randomiseeritud, topelt-pimedast, platseeboga kontrollitud, fikseeritud annuse
akuutsest uuringust mõlemas. Üldiselt on CYMBALTA ööpäevaste annuste 60...120 mg efektiivsus tõestatud raske depressiooniga täiskasvanud ambulatoorsete patsientidega läbiviidud kuuest
randomiseeritud, topelt-pimedast, platseebo-kontrollitud, fikseeritud annuse akuutsest uuringust kokku neljas uuringus.
Võttes aluseks 17 hinnangupunktiga Hamiltoni depressiooniskaala (HAM-D) punktisumma paranemise, tõestati CYMBALTA’l statistilist paremust platseeboga võrreldes (sh nii depressiooni
emotsionaalsete kui somaatiliste sümptomite osas). CYMBALTA’l olid platseeboga võrreldes ka statistiliselt tunduvalt suuremad ravivastuse ja remissiooni määrad. Ainult väikesel osal kesksesse
kliinilisse uuringusse lülitatud patsientidest esines raske depressioon (uuringu alguses HAM-D>25).
Retsidiivi preventsiooni uuringus patsiendid, kel oli esinenud ravivastus avatud uuringus 12-nädalasele akuutsele ravile CYMBALTA’ga 60 mg üks kord ööpäevas, randomiseeriti rühmadesse,
milles manustati järgneva 6 kuu jooksul kas CYMBALTA’t 60 mg üks kord ööpäevas või platseebot.
Retsidiivini kulunud aja põhjal ilmnes, et CYMBALTA 60 mg üks kord ööpäevas omas statistiliselt tunduvalt paremat tulemust esmase tulemusnäitaja – depressiooni retsidiivi profülaktika – osas kui
platseebo (p=0,004). Retsidiivide esinemissagedus 6-kuulise topelt-pimeda jälgimisperioodi jooksul oli duloksetiini ja platseebo rühmas vastavalt 17 % ja 29 %.

5.2 Farmakokineetilised omadused
Duloksetiini manustatakse üksiku enantiomeerina. Duloksetiin metaboliseeritakse suurel määral oksüdatiivsete ensüümide (CYP1A2 ja polümorfse CYP2D6) poolt, millele järgneb konjugatsioon.
Duloksetiini farmakokineetikale on omane suur individuaalne erinevus (tavaliselt 50...60 %), mis oleneb osaliselt soost, vanusest, suitsetamisest/mittesuitsetamisest ja CYP2D6
metaboliseerimisvõimest.
Duloksetiin imendub pärast suukaudset manustamist hästi ning Cmax saabub 6 tundi pärast manustamist. Absoluutne suukaudne biosaadavus on 32...80 % (keskmiselt 50 %). Toit pikendab
maksimaalse kontsentratsiooni saabumise aega 6 tunnilt 10 tunnini ning vähendab vähesel määral imendumise ulatust (ligikaudu 11 %). Need muutused ei oma kliinilist tähendust. Duloksetiin seondub
ligikaudu 96 % ulatuses inimese plasmavalkudega. Duloksetiin seondub nii albumiini kui alfa-1 happelise glükoproteiiniga. Neeru- või maksakahjustus ei mõjuta valguseonduvust.
Duloksetiin metaboliseerub suurel määral ning metaboliidid erituvad peamiselt uriiniga. Nii tsütokroom P450-2D6 kui 1A2 katalüüsivad kahe peamise metaboliidi 4-hüdroksüduloksetiini
glükuroniidkonjugaadi ja 5-hüdroksü,6-metoksüduloksetiini sulfaatkonjugaadi moodustumist.
Vastavalt in vitro uuringutele peetakse duloksetiini tsirkuleerivaid metaboliite farmakoloogiliselt inaktiivseteks. Duloksetiini farmakokineetikat halvasti CYP2D6 abil metaboliseerivatel patsientidel ei
ole spetsiifiliselt uuritud. Piiratud andmed viitavad sellele, et duloksetiini tase plasmas on neil patsientidel kõrgem.
Duloksetiini eliminatsiooni poolväärusaeg jääb vahemikku 8...17 tundi (keskmiselt 12 tundi). Pärast veenisisest manustamist on duloksetiini plasmakliirens vahemikus 22...46 l/h (keskmiselt 36 l/h).
Pärast suukaudset annust on duloksetiini plasmakliirens 33...261 l/h (keskmiselt 101 l/h).
Eripopulatsioonid:
Sugu: Meeste ja naiste vahel on tuvastatud farmakokineetilised erinevused (naistel on plasmakliirens ligikaudu 50 % väikesem). Kuna kliirensi määr meestel ja naistel osaliselt kattub, siis soopõhised
farmakokineetilised erinevused ei õigusta annuse vähendamist naistel.
Vanus: Nooremate ja eakate (=65-aastaste) naiste võrdlemisel on täheldatud farmakokineetilisi erinevusi (eakatel AUC umbes 25 % võrra suurem ja poolväärtusaeg umbes 25 % võrra pikem), kuid
need erinevused ei ole sedavõrd suured, et õigustada annuse kohandamist. Üldine soovitus on ettevaatusega ravida eakaid (vt lõik 4.2 ja 4.4).
Neerukahjustus: Neeruhaiguse lõppjärgus (ESRD), dialüüsravi saavatel patsientidel olid duloksetiini Cmax ja AUC väärtused kaks korda suuremad kui tervetel. Seoses kerge või mõõduka
neerupuudulikkusega patsientidega on vähe andmeid duloksetiini farmakokineetika kohta.
Maksapuudulikkus: Keskmise raskusega maksahaigus (Child Pugh B klass) mõjutas duloksetiini farmakokineetikat. Keskmise raskusega maksahaigust põdevatel patsientidel oli duloksetiini
plasmakliirens 79 % väiksem, lõppfaasi poolväärtusaeg 2,3 korda pikem ja AUC 3,7 korda suurem kui tervetel. Kerge või raske maksapuudulikkusega patsientidel ei ole duloksetiini ja tema metaboliitide
farmakokineetikat uuritud.

5.3 Prekliinilised ohutusandmed
Rottidel läbiviidud standardsete testide seerias puudus duloksetiinil genotoksiline toime, samuti ei olnud ta kartsinogeenne. Siisi tuvastati kartsinogeensuse uuringus roti maksas mitme tuumaga rakke,
kusjuures muid histopatoloogilisi muutusi ei avastatud. Selle tekkemehhanism ja kliiniline tähendus ei ole teada. Emashiirtel, kes said duloksetiini 2 aasta jooksul, tõusis hepatotsellulaarsete adenoomide ja
kartsinoomide esinemissagedus, mida täheldati ainult suurte annuste (144 mg/kg/ööpäevas) korral, kuid see tulenes arvatavasti maksa mikrosomaalse ensüümi induktsioonist. Nende, seoses hiirtega
saadud andmete tähendus inimesele ei ole teada. Emasrottidel, kellele manustati duloksetiini (45 mg/kg/ööpäevas) enne paaritumisperioodi ja selle ajal ning tiinuse varajasel perioodil, täheldati
toidutarbimise ja kehakaalu vähenemist, östraaltsükli katkemist, elussündide indeksi ja järglaste elulemuse langust ning järglaste kasvupeetust, kusjuures süsteemselt ringleva aine tase ei olnud
hinnanguliselt suurem kui maksimaalne kliiniline AUC/maksimaalse terapeutilise annuse korral.
Küülikutega läbiviidud embrüotoksilisuse uuringutes täheldati maksimaalsest kliinilisest tasemest madalama süsteemselt ringleva aine taseme korral kardiovaskulaarsete ja skeleti väärarendite
suurenenud esinemissagedust. Ühes teises uuringus, milles testiti duloksetiini suuremat annust ühe teise soola näol, ei tuvastatud mingeid väärarendeid. Rottidega teostatud prenataalse/postnataalse
toksilisuse uuringutes kutsus duloksetiin järglastel esile ebasoodsaid toimeid käitumisele, kusjuures tsirkuleeriva aine tase jäi allapoole maksimaalset kliinilist taset (AUC-d).

6.1 Abiainete loetelu
Kapsli sisemus:
Hüpromelloos
Hüdroksüpropüülmetüültselluloosi atsetaatsuktsinaat
Sahharoos
Suhkrugraanulid
Talk
Titaandioksiid (E171)
Trietüültsitraat.
Kapsli kate:
30 mg: želatiin, naatriumlaurüülsulfaat, titaandioksiid (E171), indigokarmiin (E132), farmatseutiline
roheline toidutint
Farmatseutiline roheline toidutint sisaldab: sünteetilist musta raudoksiidi (E172), sünteetilist kollast
raudoksiidi (E172), propüleenglükooli, šellakit.
Kapsli katte kaane värv:
30 mg: läbipaistmatu-sinine
Kapsli katte korpuse värv:
30 mg: läbipaistmatu-valge

6.2 Sobimatus
Ei ole kohaldatav.

6.3 Kõlblikkusaeg
2 aastat.

6.4 Säilitamise eritingimused
Hoida originaalpakendis. Hoida temperatuuril kuni 30 °C.

6.5 Pakendi iseloomustus ja sisu
Polüvinüülkloriidist (PVC), polüetüleenist (PE) ja polüklorotrifluoroetüleenist (PCTFE) blister-
pakend, pitseeritud alumiiniumfooliumiga.
CYMBALTA 30 mg on saadaval 28 kapsliga pakenditena.
Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil.

6.6 Kasutamis- ja käsitsemisjuhend
Erinõuded puuduvad.
Müügiloa hoidja:
Eli Lilly Nederland BV, Grootslag 1-5, NL-3991 RA Houten, Holland.
Müügiloa nr:
EU/1/04/296/001
SPC sisestamise kuupäev:
28.07.2005
Küsi apteekrilt